臺北市政府衛生局

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長照服務申請表

(注意)請民眾持有「電子郵件信箱」再透過此頁面做申請，如無電子郵件信箱則請撥打1966諮詢。

(注意)非本市(臺北市)長照服務對象，如您需要任何協助，請撥打1966諮詢。

(注意)如申請表有無法填畢之狀況，請撥打1966。

一、被照顧者基本資料

二、聯絡人基本資料

(注意)請民眾持有「電子郵件信箱」再透過此頁面做申請，如無電子郵件信箱則請撥打1966諮詢。

(必填)姓名

(必填)與被照顧者關係

(必填)電話

()

(必填)手機號碼

未來寄送簡訊通知使用。

(必填)電子郵件

系統將透過電子郵件發送通知信

三、欲申請服務之種類 :(可複選)

(必填)填表單位

(必填)單位信箱

申請日期

115/04/22

(必填)填表者 / 轉介者

(必填)電話

傳真

(必填)驗證碼

非本市(臺北市)長照服務對象，如您需要任何協助，請撥打1966諮詢。