線上申請：特約機構-專業服務(G碼)及臺北市自籌喘息服務 | 臺北市長期照顧資訊網

字體大小

特約機構申請表

一、機構資料

(必填)機構名稱全銜

(必填)統一編號

醫事機構代碼

長照人員機構代碼

(必填)機構設立地址

鄰

郵遞區號

(必填)負責人姓名

(必填)負責人身分證號

(必填)負責人職稱

(必填)負責人連絡電話

(必填)負責人手機

(必填)承辦人員姓名

(必填)承辦人員職稱

(必填)承辦人員連絡電話

(必填)承辦人員手機

(必填)電子郵件

傳真

(必填)特約項目

專業服務(C碼)及臺北市自籌專業服務

喘息服務(G碼)及臺北市自籌喘息服務

(必填)機構(單位)類型

(必填)機構目前人力資源

專業人員分類	正職	兼職	專業人員分類	正職	兼職
物理治療師	物理治療師正職人數人	物理治療師兼職人數人	社工師	社工師正職人數人	社工師兼職人數人
職能治療師	職能治療師正職人數人	職能治療師兼職人數人	社工	社工正職人數人	社工兼職人數人
營養師	營養師正職人數人	營養師兼職人數人	諮商心理師	諮商心理師正職人數人	諮商心理師兼職人數人
語言治療師	語言治療師正職人數人	語言治療師兼職人數人	臨床心理師	臨床心理師正職人數人	臨床心理師兼職人數人
醫師	醫師正職人數人	醫師兼職人數人	藥師	藥師正職人數人	藥師兼職人數人
呼吸治療師	呼吸治療師正職人數人	呼吸治療師兼職人數人	照服督導	照服督導正職人數人	照服督導兼職人數人
護理師	護理師正職人數人	護理師兼職人數人	照服員	照服員正職人數人	照服員兼職人數人
護士	護士正職人數人	護士兼職人數人	其他	其他正職人數人	其他兼職人數人

(必填)Line聯絡窗口(限一人)

說明

貼心叮嚀：記得將「允許利用ID加入好友」勾選以利使用ID可搜尋到您。

二. 可提供服務項目(可複選)

*僅「特約項目」勾選專業服務(G碼)時，才需填寫此區塊。

GA03 日間照顧中心喘息服務-全日

GA04 日間照顧中心喘息服務-半日

GA05 機構住宿

GA06 小規模多機能服務-夜間喘息

GA07 巷弄長照站喘息服務

GA09 居家喘息服務

三. 人員資料

四. 契約下載

*1. 請下載並列印契約書，加蓋騎縫章及大小章(一式4份正本)。

*2. 寄至「臺北市信義區市府路1號2樓西南區(長照科-申請特約單位)」。

申請日期

115/10/21

(必填)驗證碼

驗證碼

驗證碼答案播放