線上申請：特約機構-專業服務(G碼)及臺北市自籌喘息服務 | 臺北市長期照顧資訊網

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特約機構申請表

一、機構資料

(必填)機構名稱全銜

(必填)統一編號

醫事機構代碼

長照人員機構代碼

(必填)機構設立地址

鄰

郵遞區號

(必填)負責人姓名

(必填)負責人身分證號

(必填)負責人職稱

(必填)負責人連絡電話

(必填)負責人手機

(必填)承辦人員姓名

(必填)承辦人員職稱

(必填)承辦人員連絡電話

(必填)承辦人員手機

(必填)電子郵件

傳真

(必填)特約項目

專業服務(C碼)及臺北市自籌專業服務

喘息服務(G碼)及臺北市自籌喘息服務

(必填)機構(單位)類型

(必填)機構目前人力資源

專業人員分類	正職	兼職	專業人員分類	正職	兼職
物理治療師	人	人	社工師	人	人
職能治療師	人	人	社工	人	人
營養師	人	人	諮商心理師	人	人
語言治療師	人	人	臨床心理師	人	人
醫師	人	人	藥師	人	人
呼吸治療師	人	人	照服督導	人	人
護理師	人	人	照服員	人	人
護士	人	人	其他	人	人

(必填)Line聯絡窗口(限一人)

說明

貼心叮嚀：記得將「允許利用ID加入好友」勾選以利使用ID可搜尋到您。

二. 可提供服務項目(可複選)

*僅「特約項目」勾選專業服務(G碼)時，才需填寫此區塊。

GA03 日間照顧中心喘息服務-全日

GA04 日間照顧中心喘息服務-半日

GA05 機構住宿

GA06 小規模多機能服務-夜間喘息

GA07 巷弄長照站喘息服務

GA09 居家喘息服務

三. 人員資料

四. 契約下載

*1. 請下載並列印契約書，加蓋騎縫章及大小章(一式4份正本)。

*2. 寄至「臺北市信義區市府路1號2樓西南區(長照科-申請特約單位)」。

申請日期

115/03/07

(必填)驗證碼

驗證碼

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