線上申請：特約機構-C+巷弄長照站臨託 | 臺北市長期照顧資訊網

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特約機構申請表

一、機構資料

(必填)機構名稱全銜

醫事機構代碼

長照人員機構代碼

(必填)機構設立地址

鄰

郵遞區號

(必填)負責人姓名

(必填)負責人身分證號

(必填)負責人職稱

(必填)負責人連絡電話

(必填)負責人手機

(必填)承辦人員姓名

(必填)承辦人員職稱

(必填)承辦人員連絡電話

(必填)承辦人員手機

(必填)電子郵件

傳真

(必填)特約項目

C+巷弄長照站臨託

(必填)機構目前人力資源

專業人員分類	正職	兼職	專業人員分類	正職	兼職
物理治療師	人	人	社工師	人	人
職能治療師	人	人	社工	人	人
營養師	人	人	諮商心理師	人	人
語言治療師	人	人	臨床心理師	人	人
醫師	人	人	藥師	人	人
呼吸治療師	人	人	照服督導	人	人
護理師	人	人	照服員	人	人
護士	人	人	其他	人	人

(必填)Line聯絡窗口(限一人)

說明

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二. 可提供服務項目(可複選)

GA07 巷弄長照站臨托

1.服務內容包含：

沐浴

進食

服藥

活動安排

其他

2.本組合以小時為給(支)付單位(支付價格：170元)。

3.含交通接送。

4.單位預計可受托服務人數：

人

三. 人員資料

四. 契約下載

*1. 請下載並列印契約書，加蓋騎縫章及大小章(一式4份正本)。

*2. 寄至「臺北市信義區市府路1號2樓西南區(長照科-申請特約單位)」。

申請日期

115/03/07

(必填)驗證碼

驗證碼

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